/

.................................	                                                  ............................................................
Imię i nazwisko

Nazwa firmy 
(osoby prawne)

(osoby fizyczne)	                                                                      			   Miejscowość, data

.............................................................
Adres zamieszkania /Siedziba firmy

............................................................. 
Imiona rodziców (osoby fizyczne)

...........................................................
PESEL (osoby fizyczne)

……………………………………………….
NIP (osoby prawne)

……………………………………………….
Telefon kontaktowy (opcjonalnie adres e-mail)

Dyrektor
Regionalnej Dyrekcji Lasów Państwowych w Gdańsku
ul. ks. Rogaczewskiego 9/19, 80-804 Gdańsk

Wnoszę o wydanie decyzji zezwalającej na trwałe/ nietrwałe wyłączenie z produkcji gruntów leśnych na cele ..........................................................................................................  o powierzchni .......................m2, wchodzących w skład nieruchomości zapisanej w księdze wieczystej nr………................................., prowadzonej przez Sąd Rejonowy w..............................................................., stanowiących działkę nr/ działki nr/ część działki ewidencyjnej nr........................................................., położonej/ych w obrębie ewidencyjnym........................................ gmina..................................... województwo ........................................

Uwagi:
..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Zgodnie z art. 23 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. Nr 133, poz. 883), wyrażam/y zgodę na przetwarzanie moich/naszych danych osobowych w celu zaewidencjonowania dokonanego przeze mnie/ przez nas wyłączenia z produkcji leśnej gruntów oraz umożliwienia organowi decyzyjnemu przekazywania informacji związanych z uzyskaną zgodą na wyłączenie.

..........................................................
	                                                                                                              Podpis wnioskodawcy/ców

W załączeniu przedkładam/y:

1.	Wypis i wyrys (zaświadczenie/kopia uchwały) z obowiązującego miejscowego planu zagospodarowania przestrzennego, a w przypadku jego braku aktualną, ostateczną decyzję ustalającą warunki zabudowy lub decyzję ustalającą lokalizację inwestycji celu publicznego. 
2.	Opis taksacyjny lasu stanowiący wypis z  aktualnego planu urządzenia lasu lub sporządzony przez uprawnioną osobę, zawierający typ siedliskowy lasu i opis drzewostanu.
3.	Aktualny wypis i wyrys z ewidencji gruntów i budynków. 
4.	Dokument potwierdzający tytuł prawny do gruntu – stosownie do art. 4 ust. 4 ustawy z dnia 3 lutego 1995 r. o ochronie gruntów rolnych i leśnych (t. j.: Dz. U. 2004 r. nr 121 poz. 1266 ze zm.). 
5.	Dokumentację kartograficzną lokalizująca kontur planowanego wyłączenia na bazie mapy gospodarczej lasów i mapy do celów projektowych (lub mapy ewidencyjnej) wraz z rozliczeniem powierzchni.
6.	Decyzję właściwego miejscowo starosty, nakładającą na Wnioskodawcę kierunek rekultywacji gruntów lub inny dokument niezbędny do stwierdzenia, że planowane wyłączenie będzie miało charakter nietrwały. Powyższe dotyczy nietrwałego wyłączenia gruntów z produkcji leśnej na cele poszukiwania i wydobycia kopalin.
7.	Pełnomocnictwo - jeżeli składający wniosek działa jako pełnomocnik właściciela lub współwłaściciela nieruchomości.
8.	Wypis z KRS- jeżeli wnioskodawca jest osobą prawną.

Wniosek można przesłać pocztą lub złożyć osobiście w sekretariacie biura Dyrekcji.

Wyjaśnienia do formy i treści wniosku oraz załączników:

1.	Wniosek  winien być podpisany przez właściciela nieruchomości, a w przypadku współwłasności przez wszystkich współwłaścicieli.
2.	Załączniki do wniosku należy złożyć w oryginale lub w odpisie urzędowo poświadczonym zgodnie z art. 76 a kpa ( tekst jednolity Dz. U. Nr 98 z 2000, poz.1071 ze zm.).
3.	Pełnomocnikiem właściciela nieruchomości może być wyłącznie osoba fizyczna zgodnie z art.33 kpa. Od pełnomocnictwa należy uiścić opłatę skarbową zgodnie z odrębnymi przepisami.
4.	Dokumentem potwierdzającym tytuł prawny do gruntu w rozumieniu art. 4 ust. 4 ustawy z dnia 3 lutego 1995 r. o ochronie gruntów rolnych i leśnych jest odpis księgi wieczystej lub akt notarialny nabycia nieruchomości, jeżeli sprawa wpisu do księgi wieczystej jest w toku albo umowa dzierżawy gruntu. 
W odniesieniu do gruntów Skarbu Państwa w zarządzie Lasów Państwowych Wnioskodawca musi posiadać obowiązującą umowę z właściwym nadleśnictwem.
5.	Dopuszcza się możliwość złożenia wniosku w innej formie aniżeli podana  we wzorze,  pod warunkiem umieszczenia w nim wszystkich wymaganych informacji i danych podanych we wzorze.
6.	Strona może zostać zobowiązana do przedłożenia innych dokumentów, które organ uzna jako niezbędne do wydania decyzji.